Psychosomatika, Psychoonkológia

AK SA TI ČLÁNOK BUDE PÁČIŤ NEVÁHAJ A PODPOR DETSKÚ ONKOLÓGIU DOBROVOĽNÝM PRÍSPEVKOM:

SVETIELKO NÁDEJE, o.z.

Detská fakultná nemocnica s poliklinikou

Nám. L. Svobodu 4

974 09  Banská Bystrica
www.svetielkonadeje.sk

IČO: 3788 9346

DIČ: 2021703200

Registrácia: Ministerstvo vnútra SR, č. spisu VVS/1- 900/90-16888 z 24.5.2002

Platobné údaje pre záujemcov o podporu našej činnosti:

IBAN: SK83 1100 0000 0026 2075 6262

Špecifický symbol: 45000

Heretik et al. (2016) uvádzajú, že nádorové ochorenia sa vyznačujú nekontrolovaným rastom a šírením abnormálnych buniek, pričom ich príčinou je porucha regulácie bunkového cyklu. Každá bunka má svoj genetický program, ktorý určuje, kedy a čo bude robiť. V tele sa zapínajú a vypínajú riadiace mechanizmy, a ak dôjde k poruche regulácie, niektoré mechanizmy nereagujú na signály na vypnutie, čo vedie k deleniu buniek aj v nevhodnom čase. Týmto spôsobom vznikajú nezrelé bunky, ktoré majú rovnaké genetické chyby a nie sú schopné plniť svoj pôvodný úkol, ale len sa množia. Tieto bunky vytláčajú zdravé bunky v orgáne, čo vedie k vzniku kompaktnej masy nového tkaniva, nazývanej nádor (tumor). Keďže každý orgán má obmedzený počet buniek, postupne stráca svoju funkčnosť.

Podľa zhubnosti sa tumory delia na nezhubné (benígne) a zhubné (malígne). Malígne tumory sú expanzívne a invazívne, utláčajú okolité tkanivá, vrastajú do nich a ničia ich. Ak sa nádorový proces šíri z pôvodného miesta do iných častí tela, vznikajú metastázy. Metastázovanie môže prebiehať lymfatickými cestami, pričom v lymfatických uzlinách vznikajú lymfogénne metastázy, alebo krvnou cestou, keď nádorové bunky prenikajú do ciev a vytvárajú hematogénne metastázy.

Ako uvádzajú Spiegel a Kato (2000, in Heretik et al., 2016), vznik onkologického ochorenia je výsledkom viacerých faktorov. Medzi nimi sú vplyvy životného prostredia (napr. žiarenie, vírusy, karcinogény), životného štýlu (ako fajčenie a obezita) a imunologické, endokrinné, genetické a psychosociálne faktory. Rôzne výskumné štúdie v oblasti psychoonkológie naznačujú, že existuje prepojenie medzi mierou stresu a kvalitou zdravia, hoci vzťahy v kontexte nádorových ochorení nie sú úplne jasné. Hollandová (1998, in Heretik et al., 2016) uvádza, že chronický stres môže znižovať imunitu a zvyšovať náchylnosť organizmu k onkologickým ochoreniam. Teória imunologického dozoru tvrdí, že imunitný systém zdravého jedinca je schopný eliminovať neoplastické bunkové klony ešte predtým, ako sa vyvinú do klinicky rozpoznateľného nádoru. Avšak aj mierne oslabenie imunitného systému môže zvýšiť zraniteľnosť voči patogénom, najmä tým, ktoré sú už prítomné v tele a ohrozujú jeho integritu, ako sú spontánne sa formujúce nádorové bunky.

Liečba nádorových ochorení je multimodálna, čo znamená, že využíva rôzne prístupy. Najčastejšie sa aplikuje chirurgická liečba, pretože väčšina nádorov sú solídne nádory, ako sú nádory pľúc, žalúdka, hrubého čreva a kožné nádory. U niektorých typov nádorov, ako sú nádory prsníka, krčka maternice a hlavy a krku, je potrebná aj adjuvantná liečba.

Rádioterapia používa ionizujúce žiarenie na ničenie najmä deliace sa nádorové bunky, ale môže ovplyvniť aj zdravé deliace sa tkanivo. Hoci aplikácia nie je bolestivá, môže spôsobiť vedľajšie účinky, ako sú problémy s prijímaním potravy, hnačky a pocity pálenia v ožarovanej oblasti.

Chemoterapia, ktorá používa cytostatické látky, zasahuje do bunkového cyklu rýchlo sa deliacich abnormálnych buniek, čím im bráni v ďalšom delení. Zatiaľ sa však nepodarilo dosiahnuť selektívne pôsobenie len na nádorové bunky, čo vedie k vedľajším účinkom ako nevoľnosť, zvracanie, slabosť a poškodenie zdravých orgánov, najmä tých s rýchlo deliacimi sa bunkami, ako sú kostná dreň a sliznica tráviaceho traktu.

Protinádorová liečba sa delí na kuratívnu, ktorá sa snaží pacienta vyliečiť, a paliatívnu, ktorá sa zameriava na zmiernenie symptómov a spomalenie progresie ochorenia, avšak nelieči primárne ochorenie. Prevencia je v onkológii kľúčová.

Niektorí autori, ktorí skúmajú osobnosť onkologických pacientov, naznačujú, že podobne ako pri srdcovo-cievnych ochoreniach môžeme identifikovať typické psychologické charakteristiky, ktoré nazývajú správaním typu C alebo „nádorovou osobnosťou“. Tieto osobnosti majú tendenciu potláčať úzkosť a hostilitu, byť konformné, defenzívne a nevyjadrovať emócie. Majú tiež častú históriu nepriaznivých životných udalostí a pociťujú beznádeje, bezmocnosti a strach z neschopnosti riešiť problémy, čo vedie k sklonu vzdať sa.

Depresia a depresivita sú ďalšie osobnostné faktory, ktoré môžu zhoršiť priebeh a zvládanie liečby. Baštecký et al. (1993, in Heretik et al., 2016) popisujú syndróm beznádeje a bezmocnosti, pri ktorom pacienti cítia bezmocnosť a beznádeje, čo znižuje ich schopnosť čeliť stresovým situáciám. Křivohlavý (1991, in Heretik et al., 2016) dodáva, že nízke skóre v oblasti odolnosti vedie k vnímaniu ochorenia ako životnej prehry, s pasívnym postojom k liečbe a minimálnou vierou v uzdravenie.

Podľa Rabocha a Tschuschke (2001, 2004, in Vágnerová, 2014) predstavujú onkologické ochorenia veľmi rozmanitú skupinu, ktorú spája bujnenie buniek, ktoré môže ohroziť zdravie a život pacienta. Laická verejnosť ich často vníma ako nebezpečné a takmer ako smrteľný rozsudok. Poněšický (2014) tvrdí, že zhubné nádorové ochorenia majú viaceré príčiny, ktoré je možné vysvetliť pomocou multifaktoriálnych modelov. Tieto modely zohľadňujú genetickú predispozíciu, biochemické a hormonálne faktory, ako aj psychologické a psychosociálne aspekty.

Historicky sa verilo, že rakovinou častejšie trpia melancholické ženy. Moderné štúdie ukazujú, že pacienti s psychosomatickými ochoreniami vykazujú odchýlky v oblastiach ako sú vzťahy s rodičmi, vnútorná agresivita, úzkosť a depresia. Títo jedinci majú tendenciu potláčať emócie a impulzy, čo môže viesť k tomu, že nádorové bujnenie slúži ako ventil pre nahromadené napätie. Existuje domnienka, že nádorové ochorenie môže byť spôsobené potlačením agresívnych pocitov, ktoré sa následne obracajú dovnútra a vedú k autoagresii.

Na citovej úrovni to môže byť interpretované ako výčitky svedomia a trestanie sa za agresívne myšlienky, najmä u ľudí, ktorí sa snažia o harmóniu. Mnohí odborníci tiež pozorujú, že nádorové ochorenie môže vzniknúť niekoľko mesiacov po ťažkej strate a pocite zúfalstva. Tento pocit môže byť umocnený, ak sa okolie k pacientovi správa šetrne, čo spôsobuje, že sa cíti osamelo s hrozbou smrti.

Najčastejšou hypotézou je, že nadmerný stres, ktorý nasleduje po strate blízkej osoby, môže viesť k hormonálnym reakciám, ktoré potláčajú imunitný systém a znižujú schopnosť organizmu likvidovať rakovinové bunky. Experimentálne štúdie naznačujú, že určité typy rakoviny sú častejšie u zvierat vystavených každodennému stresu.

Prepojenie medzi genetickými a vírusovými faktormi, environmentálnymi vplyvmi, psychologickými a sociálnymi aspektmi a vznikom rakoviny je stále predmetom výskumu. Existujú prekvapivé zistenia, že dobré rodinné zázemie a pozitívny postoj môžu ovplyvniť priebeh ochorenia. Psychoterapeutické techniky, ktoré zahŕňajú imagináciu boja proti rakovinovým bunkám, sa ukazujú ako účinné.

Pacienti s rakovinou čelí obavám z utrpenia a zhoršenej kvality života, pretože ochorenie zvyčajne nie je úplne vyliečiteľné a musia sa s ním naučiť žiť. Aj keď liečba prebehne úspešne, nikdy nie je istota, že sú skutočne zdraví, čo môže zvyšovať úzkosť a depresiu, ktoré zasahujú až 60 % chorých. Depresia súvisí so zmenami stresových hormónov a dysfunkciou imunitného systému. Rovnako niektoré chemoterapeutiká a steroidy môžu vyvolať depresívne stavy.

Zmeny vo vnímaní vlastného tela a strata autonómie sú ďalšími faktormi, ktoré ovplyvňujú psychológia pacientov, keďže nemôžu plne kontrolovať svoj život. Hoci psychické faktory nemôžu byť priamou príčinou onkologických ochorení, môžu negatívne ovplyvniť ich priebeh a liečbu.

Podľa Rabocha, Tschuschke (2001, 2004, in Vágnerová, 2014) onkologické ochorenia predstavujú veľmi rôznorodou skupinu. Ich spoločným znakom je zhubné, či nezhubné bunečné bujnenie, ktoré môže ohroziť nielen zdravie, ale i život chorého. Laickou verejnosťou sú vnímaní ako veľmi nebezpečné, takmer ako že sú pacienti odsúdení na smrť. Poněšický (2014) tvrdí, že tieto zhubné nádorové ochorenia majú mnohopočetné príčiny, k ich pochopeniu je možné ich priblížiť na multifaktoriálnych modeloch, ktoré zahrňujú genetickú predispozíciu, respektíve génovú poruchu, biochemickú a hormonálnu podmienenosť, ako i psychologické a psychosociálne faktory. Dnes nie je možné hovoriť o karcinomatóznej zbujnenej bunke, dokonca o bunkách, ktoré sa dôsledkom rôznych buniek správajú nádorovo. Už Galén sa domnieval, že rakovinou často ochorejú melancholické ženy. Moderné perspektívne štúdie, sledujúce výskyt psychosomatických chorôb od mladosti a ich podmienenosť osobnostná štruktúra, zistili u týchto pacientov odchýlky v nasledujúcich oblastiach: blízky vzťah k rodičom, vnútorná agresivita, úzkostnosť a depresivita. Jedná sa často o jedincov , ktorí sa vyznačujú silnou vnútornou disciplínou, nesťažujú sa, naopak potláčajú a vytesňujú afekty a impulzy, ktoré by mohli byť v konflikte a tak by nádorové bujnenie by mohlo byť akýmsi ventilom pre vzniknuté napätie. Pretože nádorové ochorenie vedie často ku smrti, naskytá sa i domnienka, že sa môže jednať o zabránenie agresívnym hnutím prejaviť sa navonok, tá sa potom obráti smerom dovnútra a vedú autoagresívne smerom k deštrukcii. Na citovej rovine si to môžme vysvetliť ako výčitky svedomia a trestanie sa za agresívne pohnútky u veľmi korektných a na harmónií závislých ľudí. Môže tu hrať rolu i silná zdedená agresivita. Podobne je to i s častým pozorovaním a hypotézou, že nádorové ochorenie vznikne za nejakú dobu po ťažkej strate zvláštne vyvinutie pocitu úplneho zúfalstva. I to môže byť reakcia na ochorenie, zvlášť vtedy keď okolie pacienta správa k nemu šetrnejšie, o ochorení nehovorí a tak sa pacient cíti so svojim ochorením a hrozbou smrti stále osamelejší. Najčastejšia domnienka je, že prílišný stres, ktorý je subjektívny a pre pacienta s nádorovým ochorením by práve mohol nasledovať po strate významnej osoby, spôsobuje svoju hormonálnu odpoveď potlačením imunologických obranných reakcií a zúfalstvom podfarbenej depresie znižuje tvorbu bielych krviniek a schopnosť zneškodňovať z rakoviny podozrivé bunky, ktoré sa v organizme stále vyskytujú. Tiež v experimente bolo preukázané, že určitý druh rakoviny, ktorý je podmienený vírusovou nákazou sa vyvinie iba u tých zvieratách, ktoré boli vystavené každodennému, aj keď nie extrémnemu stresu 13x častejšie. Spojovací článok medzi genetickými a virálnymi príčinami, medzi vplyvom prostredia a veku, medzi psychologickými a sociálnymi faktormi a vznikom a priebehom rakovinného ochorenia je stále predmetom bádania. Faktom je, že sa stále vyskytujú najrôznejšie prekvapivé nálezy týkajúce sa vplyvu dobrého rodinného zázemia, zmeny životnej orientácie na pozadí možnosti blízkej smrti, niektorí autori zdôrazňujú aktívni, nevzdávajúci sa postoj vzhľadom k tomuto ťažkému ochoreniu, v psychoterapií sa osvedčujú imaginatívne techniky s predstavou boja proti rakovinným bunkám. Vyvolávajú obavy z utrpenia a bolesti a zo zhoršenej kvality života. Ide o ochorenie, ktoré nebýva plne vyliečiteľné a tak ich človek musí prijať ako súčasť svojej identity a musí sa naučiť s nimi žiť. Aj keď liečba prebehne dobre a výsledky nasledujúcich vyšetrení budú negatívne, nikdy nebudeme mať istotu, že sme skutočne zdraví. To sa prejavuje zvýšením depresivity a úzkostnosti , ktorá postihuje až 60% chorých. Depresia súvisí so zmenou stresových hormónov a s dysfunkciou imunitného systému, ktoré také ochorenie doprevádza. Ako uvádza Raboch, Češková (2001, 2006, in Vágnerová, 2014) depresiu môžu vyvolať i niektoré chemoterapeutiká, či liečba steroidnými hormónmi. Mení sa vzťah k vlastnému telu, čo býva dané faktorom, že v ňom rastie niečo nežiadúce, čo bude človeka ničiť. Dôležitý je i pocit straty autonómie, chorý nemôže plne rozhodovať o svojom živote. Jeho budúcnosť je ohrozená chorobným procesom, ktorý nemôže nijak ovplyvniť. Psychické faktory nemôžu byť príčinnou onkologického ochorenia, ale môžu negatívne ovplyvňovať jeho priebeh a liečbu.

Podľa Kornblitha a Tschuschke (1998, 2004, in Vágnerová, 2014) liečba onkologických ochorení a jej viditeľné následky, ktoré ovplyvňujú vzhľad pacienta a zhoršujú kvalitu jeho života, sú významnou psychickou záťažou. Chirurgické zákroky, ktoré vedú k telesnej deformácii, ako je napríklad odstránenie pŕs, a chemoterapia s jej vedľajšími účinkami, ako sú nevoľnosť, hnačka, zvracanie, výrazný úbytok na váhe a strata vlasov, môžu vyvolať pocit stigmy. Tento pocit môže pacienta marginalizovať a spôsobovať mu traumatické zážitky, ktoré zostávajú v pamäti aj roky po liečbe. U takmer 50 % pacientov sa objavujú príznaky posttraumatickej stresovej poruchy spojené s ich ochorením a chirurgickými zásahmi.

Ak sa pacientom podarí dlhodobo zlepšiť svoj stav, mnohí z nich môžu získať pocit obohatenia a nového nasmerovania v živote, pretože ich trápenie im umožní prehodnotiť ich hodnoty a zameranie. Starý (2011, in Vágnerová, 2014) uvádza, že relaps nádorového ochorenia je silným zdrojom stresu a sklamania, ktorý môže viesť k strate predchádzajúcej pohody a zvýšeniu obáv z ďalšej hrozby. Pacienti reagujú podobne ako na začiatku liečby, avšak s väčšou intenzitou, pretože sa cítia viac ohrození a ich nádej na uzdravenie klesá.

Stráca sa ich dôvera v uzdravenie, čo ich vedie k hľadaniu alternatívnych liečebných možností. Neúspech týchto pokusov môže viesť k nevyhnutnosti vyrovnať sa s realitou obmedzeného času života, čo nie každý pacient zvládne, a mnohí sa prepadnú do hlbšej depresie. Remisia ochorenia môže priniesť radosť z uzdravenia a túžbu po novom začiatku, ale zároveň môže vyvolať úzkosť z návratu do bežného života a obavy z neschopnosti sa znovu zaradiť. V tomto období je dôležitá snaha o udržanie kontroly nad vlastným zdravím, čo môže viesť k nadmernému sebapozorovaniu a strachu z relapsu, najmä pri zníženom kontakte s lekármi a nemocnicou.

Terminálne štádium ochorenia vyvoláva myšlienky na konečnosť života, odlúčenie od blízkych, strach z bolesti a stratu dôstojnosti pri umieraní. V tejto situácii pacientom pomáha uistenie, že nebudú trpieť a nezostanú opustení pri umieraní.

Subjektívne prežívanie ochorenia ohrozujúceho život

Kübler-Rossová (1992b, in Heretik et al., 2016) popisuje fázy prežívania, ktorými prechádzajú pacienti a ich rodiny:

1. Šok: Po diagnostike prevládajú pocity zmätku, paralýzy a bezradnosti.
2. Popretie a izolácia: Pacient sa snaží uniknúť alebo poprieť svoju chorobu; toto popretie môže fungovať ako ochranný mechanizmus.
3. Zlosť a negativizmus: Pacient prežíva pocity krivdy a nespravodlivosti.
4. Vyjednávanie: Zlosť sa zmierňuje a pacient hľadá nové východiská.
5. Depresia: Uvedomenie si závažnosti ochorenia vedie k smúteniu.
6. Akceptácia: Prijatie reality ochorenia.

Najčastejšie psychické reakcie a afektívne poruchy u onkologických pacientov zahŕňajú strach, úzkosť, smútok, hnev, sebaobviňovanie, negáciu ochorenia, iracionálne odmietanie liečby, psychogénne nespavosti, psychogénne zvracanie, afektívne poruchy, úzkostné poruchy, fóbie, depresiu a posttraumatickú stresovú poruchu (PTSD).

Strach a úzkosť sú najčastejšími emóciami spojenými s onkologickými ochoreniami. Pacienti sa obávajú samotnej choroby, smrti, náročnosti liečby a života s ochorením.

Smútenie je reakciou na vážnu chorobu a môže viesť k pocitom bezmocnosti a obávam z nejasnej budúcnosti. Hnev a agresia sú prejavom reakcie na situáciu, ktorá ohrozuje zdravie a život.

Úzkostné poruchy a fóbie, podľa Chovancovej a Vaškovej (1998, in Heretik et al., 2016), môžu mať dva základné zdroje: existenčnú úzkosť a úzkosť spojenú s liečbou a jej vedľajšími účinkami.

Depresia môže vzniknúť v akomkoľvek štádiu liečby a ovplyvniť priebeh ochorenia a schopnosť pacienta spolupracovať na liečbe. Okolo 25 % onkologických pacientov trpí depresiou, avšak mnohé prípady zostávajú nediagnostikované. Symptómy depresie, ako únava a nespavosť, sa často zamieňajú za sprievodné prejavy ochorenia.

Posttraumatická stresová porucha môže zahŕňať narušenie spánku, nočné mory a vyhýbanie sa miestam a situáciám spojeným s ochorením. Ak symptómy pretrvávajú dlhšie ako mesiac a ovplyvňujú život pacienta, diagnostikuje sa PTSD.

História a súčasné problémy onkologických ochorení

Podľa Guľašovej (2009) onkologické ochorenia sprevádzajú ľudstvo počas jeho fylogenetického a ontogenetického vývinu. Pokusy o liečbu zhubných nádorov chemickými látkami siahajú do dávnej minulosti, avšak systematické úsilie o chemoterapiu začalo až v 60. rokoch 19. storočia. V 40. rokoch 20. storočia sa objavili prvé úspechy, avšak chemoterapia bola považovaná len za doplnkovú metódu. Až na prelome 60. a 70. rokov sa chemoterapia stala rovnocennou metódou s chirurgickou liečbou a rádioterapiou a dnes zaujíma vedúce postavenie v liečbe zhubných nádorov.

Druhy chemoterapie

Guľášová (2009) uvádza, že chemoterapia sa aplikuje ako základná liečba pokročilých nádorových ochorení, ako sú leukémia, lymfóm a malobunkový karcinóm pľúc.

• Neadjustovaná chemoterapia: Používa sa na zmenšenie nádoru pred definitívnou liečbou.
• Adjustovaná chemoterapia: Aplikovaná po operácii na zničenie zvyškových buniek.
• Záchranná liečba: Používa sa pri relapse ochorenia po predchádzajúcej liečbe.
• Paliatívna chemoterapia: Zameraná na odstránenie symptómov a predĺženie života.
• Experimentálna chemoterapia: Testovanie nových liekov.

Spôsoby chemoterapie

Podľa Guľášovej (2009) sa chemoterapia najčastejšie aplikuje intravenózne, ale existujú aj iné formy:

• Intratekálna aplikácia: Potrebná na dosiahnutie terapeutickej koncentrácie v CNS.
• Intrapleurálna a intraperitoneálna aplikácia: Používaná pri exsudátoch s nádorovými bunkami.
• Intrahepatálna aplikácia: Implementácia chemoterapeutických komôr do pečeňovej tepny.
• Perorálna chemoterapia: Podávaná vo forme tabliet, ktoré by nemali dráždiť črevnú sliznicu.

Literatúra

HERETIK, A. sr., jr. et al. (2016). Klinická psychológia. Nové Zámky: Psychoprof, spol. s.r.o., 912 s. ISBN 978-80-89322-24-4.

GULÁŠOVÁ, I. (2009). Telesné, psychické, sociálne a duchovné aspekty onkologických ochorení. Martin: Osveta. 100 s. ISBN 978-80-8063-305-9.

PONĚŠICKÝ, J. (2014). Psychosomatika pro lékáře, psychoterapuety i laiky. Praha: Triton, 167 s. ISBN 978-80-7387-804-7.

VÁGNEROVÁ, M. (2014). Současná psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, s.r.o., 815 s. ISBN 978-80-262-0696-5.